信用保険法第２条第４項第２号認定申請書

●対象となる企業は、

中小企業信用保険法第2条第4項第5号の規定により、経済産業大臣が指定した業種を営む中小企業者で（イ）最近3ヵ月間の月平均売上高が、前年同期の月平均売上高に比べ、10％以上減少している（平成14年3月より、「5％以上の減少」に緩和中。）企業、（ロ）原油及び石油製品等の仕入単価の上昇と仕入価格の依存の割合が20％以上で、製品等価格へ転嫁ができていない企業。

※5号指定業種を確認の上、申請してください。

認定申請に必要な書類
（1）	認定申請書　：　2通（同じものを2通作成してください） （イ）　（ロ）
（2）	港区中小企業融資あっせん申込等に係る同意書
（3）	確定申告書・決算書（最新のもの）：1式
（4）	法人事業概況説明書のコピー および事業年度最新の確定申告書の表紙（別表の1の1）のコピー：各1部
（5）	登記簿謄本（履歴事項全部証明書）コピー可：3ヶ月以内発行のもの1部
（6）	(イ) 試算表、帳簿等：最近3ヶ月と前年同3ヶ月の月別内訳が確認できるもの (ロ) (イ)に必要な書類の他、仕入伝票、請求書、仕入台帳等、価格のわかるもの

●対象となる企業は、

（イ） 申請者が、中小企業信用保険法第２条第４項第７号の規定による経済産業大臣の指定を受けた金融取引の調整を行っている金融機関（以下「指定金融機関」という）と金融取引を行っており、指定金融機関からの借入金残高が金融機関からの総借入金残高に占める割合が１０％以上である

（ロ） 申請者の指定金融機関からの直近の借入金残高が前年同期と比して１０％以上減少している

（ハ） 申請者の金融機関からの直近の総借入金残高が前年同期比で減少している

※指定金融機関リストを確認の上、申請してください。

認定申請に必要な書類
（1）	認定申請書：２通（同じものを２通作成してください）
（2）	港区中小企業融資あっせん申込等に係る同意書
（3）	確定申告書・決算書（最新のもの）：１式
（4）	法人事業概況説明書のコピーおよび事業年度最新の確定申告書の表紙（別表の１の１）のコピー：各１部
（5）	登記簿謄本（履歴事項全部証明書）コピー可：３ヶ月以内発行のもの１部
（6）	全ての金融機関からの総借入金残高及び、指定金融機関からの借入金残高が確認可能な証明書（直近１ヶ月の残高と、前年同期の残高の分かるもの）：残高証明書（原本のほかにコピーを１部）等

●対象となる企業は、

（イ） 申請者が、(株)整理回収機構又は(株)産業再生機構に当該申請者に対する貸付債権が譲渡（信託を含む）されたことを確認できる書類（金融機関から送付された債権譲渡通知書等）を有している

（ロ） 申請者の金融機関からの直近の総借入金残高が前年同期比で減少している

（ハ） 申請者が、事業再生の目標、今後の経営合理化にむけた具体策、債権の返済計画を作成し、その実行に努めている

（ニ） 申請者が、(株)整理回収機構に対する債権の返済条件を受けている。又は、(株)産 業再生機構法第22条第3項に規定する支援決定を受けている

認定申請に必要な書類
（1）	認定申請書：２通（同じものを２通作成してください）
（2）	港区中小企業融資あっせん申込等に係る同意書
（3）	確定申告書・決算書（最新のもの）：１式
（4）	法人事業概況説明書のコピーおよび事業年度最新の確定申告書の表紙（別表の１の１）のコピー：各１部
（5）	登記簿謄本（履歴事項全部証明書）コピー可：３ヶ月以内発行のもの１部
（6）	貸付債権が譲渡された事実を確認できる資料：当該金融機関から受け取った債権譲渡通知書、産業再生機構の支援決定を行ったことの通知等
（7）	全ての金融機関からの総借入金残高及び、指定金融機関からの借入金残高が確認可能な証明書（直近１ヶ月の残高と、前年同期の残高の分かるもの）：残高証明書等
（8）	事業再生の目標、今後の経営合理化に向けた取組、債務の返済計画等を規定した事業計画書（様式自由）
（9）	（株）整理回収機構から、債権に係る返済条件の変更を受けている確認が出来る資料（当該金融機関による貸付債権の譲渡時の「借入れに係る約定書」及び、当該借入れに係る返済条件の変更がなされた「（株）整理回収機構その約定書」）、又は、（株）産業再生機構法第22条第3項に規定する支援決定を受けていることが確認できる資料（当該支援決定を行ったことについて産業再生機構が「申込者に対して発出した通知」